《经济学原理》问题与应用（12）
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本次是第12章节 “医疗经济学” 的部分问题和解答。
复习题1. 举出两个医疗体系中存在外部性的例子。
（1）疫苗接种：接种疫苗不仅保护接种者本人（私人收益），还降低了疾病在社区中传播的概率，使未接种者也能间接受益（正外部性）。
（2）基础医疗研究：基础医学研究产生的新知识具有公共物品特征——非竞争性、部分非排他性。研究出资机构无法独占全部收益，社会整体从知识溢出中获益（正外部性）。这导致私人部门在基础研究上的投资低于社会最优水平，因此通常需要政府或非营利机构资助。
（3）佩戴口罩：在传染病流行期间，感染者或潜在感染者佩戴口罩可以降低飞沫传播风险，保护周围人群（正外部性）；反之，不戴口罩出入公共场所则可能将疾病传染给他人（负外部性）。公共卫生机构在疫情期倡导或强制佩戴口罩，正是为了减少这种负外部性。
复习题2. 解释医疗保险市场上的道德风险和逆向选择。
道德风险（Moral Hazard）：指投保后个人行为发生改变，导致风险增加或资源过度使用的现象。在医疗保险中，消费者看病时只需支付自付额（低于实际医疗成本），因此会消费超过社会最优水平的医疗服务——即使某项检查的边际收益低于实际成本，但只要高于自付额，消费者仍有动力去做。这种"过度使用"造成了医疗资源的浪费。
逆向选择（Adverse Selection）：指由信息不对称导致的优质客户退出市场的现象。在医疗保险中，每个人比保险公司更清楚自己的健康状况：高健康风险人群更愿意购买保险（预期赔付高，保费相对"划算"），而低风险人群觉得保费高于预期支出，倾向于不买。结果导致投保群体的平均风险高于整体水平，保险公司被迫提高保费，进一步将更多健康人挤出市场，形成"死亡螺旋"。
中文译名"逆向选择"易被误解为"选择方向反转"，但 adverse 在此意为"不利的"。Adverse selection 直译为"不利选择"更准确——它描述的是信息不对称导致保险公司想选健康人、实际却吸引到高风险人群这一不利结果，而非选择权从一方转移到另一方。
复习题3. 描述有保险人的医疗市场中必要的三组规则。
医疗市场中的保险机制面临三个核心问题（逆向选择、筛选客户、歧视性定价），需要三组规则来应对：
| 规则 | 解决的问题 | 具体内容 |
|---|---|---|
| 参保与承保规则 | 逆向选择 / 死亡螺旋 | 个人强制参保（individual mandate）+ 禁止以已有病史为由拒保（guaranteed issue），确保保险池覆盖足够多的健康人群 |
| 最低保障规则 | 保险公司只愿承保低风险人群 | 规定保险必须覆盖的最低医疗服务范围，防止保险公司通过设计有限的保单来筛选客户、将高风险人群排除在外 |
| 定价规则 | 歧视性定价 | 限制保险公司基于健康状况差别定价（如社区费率 community rating），防止高风险人群因保费过高而被挤出市场 |
复习题4. 给出预期寿命随时间推移而不断提高的三个理由。
- 医疗技术进步——新药、新疗法、诊断技术不断涌现，很多过去救不了的病现在能治了，治愈率和生存率都大幅提高。
- 收入增长——吃得更好了、住得更好了，也有钱看病了，这些直接影响寿命。
- 公共卫生改善——清洁水源、污水处理、疫苗计划、食品安全监管，这些"看不见"的进步对控制传染病死亡率的贡献非常大。
复习题5. 与50年前比，美国的医疗支出有什么不同？举出四个有助于解释这种趋势的经济因素。
美国医疗支出占 GDP 的比例从 1960 年代的约 5% 上升至现在的约 18%，人均支出持续增长。主要原因有四个：
- 医疗技术进步：新药、MRI、手术机器人等诊疗手段确实好用，但也非常昂贵，直接推高了支出。
- 收入提高：医疗是正常品，甚至有奢侈品特征——收入越高，人们愿意在健康上花的钱就越多。
- 保险覆盖扩大：1965 年 Medicare（老人医保）和 Medicaid（穷人医保）建立后，更多人有了保险，道德风险导致医疗服务消费增加。
- 人口老龄化：老年人的医疗支出远高于年轻人，老龄人口占比不断上升，整体支出自然水涨船高。
复习题6. 与其他发达国家相比，美国的医疗支出有什么不同？
| 对比项 | 美国 | 其他发达国家（加、英、德、日等） |
|---|---|---|
| 医疗支出 / GDP | 约 18%（全球最高） | 10–12% |
| 人均支出 | 全球最高 | 显著低于美国 |
| 健康结果（预期寿命、婴儿死亡率） | 并不优于其他国家，甚至更差 | 多数指标优于美国 |
原因：美国的医疗服务和药品价格显著高于其他国家（并非使用量更大）；多支付方体系导致高额行政成本；且是唯一没有全民医保覆盖的发达国家，未参保者易延误治疗。
复习题7. 解释针对昂贵的医疗保险计划的”卡迪拉克税”的原理。
背景：美国税法允许雇主为员工购买的医疗保险不计入个税应税收入（tax exclusion），因此雇主提供的保险越贵，员工避税越多。
问题：该税收优惠激励雇主提供高额保险 → 员工自付比例低 → 道德风险 → 过度使用医疗服务 → 医疗支出膨胀。
卡迪拉克税设计：对保费超过一定门槛的高端保险计划征收 40% 的消费税（excise tax），由保险公司（或雇主）支付。
经济逻辑：征税降低雇主的避税激励 → 雇主不再倾向于提供最贵的保险计划 → 员工面临更多成本分摊 → 减少道德风险。
卡迪拉克税是 2010 年 ACA（奥巴马医改）的一部分，原定 2018 年生效，后被多次推迟，最终在 2019 年被正式废除，从未实际执行。但它仍是教材中说明”如何用税收纠正因税收优惠产生的道德风险”的经典案例。
简答题1. 考虑医疗保险如何影响医疗服务的数量。假设一次普通医疗服务花费100美元，但一个有医疗保险的人只需自己支付20美元。保险公司支付剩下的80美元。（保险公司可以通过保费弥补这80美元，但一个人支付的保费并不取决于这个人选择看多少次病。）
a. 画出医疗市场的需求曲线。（在你的图中，横轴表示看病的次数。）如果每次看病的价格为100美元，标明这一价格下所需要的看病次数。
b. 如果每次看病消费者只支付20美元，在你的图中标明这一价格下需要的看病次数。如果每次看病的实际社会成本是100美元，而且如果个人拥有上述医疗保险，看病的次数可以使总剩余最大化吗？解释原因。
c. 经济学家经常抱怨医疗保险体系导致了医疗资源的过度使用。根据你的分析，为什么经济学家认为医疗资源被”过度”使用了？
d. 哪些政策可以阻止这种过度使用？
a. 需求曲线斜向下，反映每多看一次病的边际收益递减。横轴为看病次数，纵轴为价格。当每次看病价格为100美元时，对应的需求量为 Q₁（MB = 100）。
b. 当消费者每次只支付20美元时，需求量为 Q₂（MB = 20）。由于 Q₂ > Q₁，且每次看病的实际社会成本为100美元，在 Q₁ 到 Q₂ 之间，边际收益（20 ~ 100）低于边际社会成本（100），存在无谓损失，因此总剩余未最大化。
c. 经济学家认为医疗资源被”过度”使用，是因为消费者在购买保险后只承担部分费用，边际私人成本（20）低于边际社会成本（100），导致消费量超出社会最优水平（Q₂ > Q₁）。
d. 可采取的政策包括：
| 政策 | 机制 | 说明 |
|---|---|---|
| 提高自付额/共付比例 | 价格信号 | 提高消费者面对的价格（copay / deductible），使其更接近实际成本，抑制道德风险 |
| 健康储蓄账户（HSA） | 价格信号 | 搭配高自付额计划，用税前收入存入个人账户支付医疗费用；花自己的钱 → 更理性的消费决策 |
| 管理式医疗（HMO） | 数量控制 | 保险公司主动审核医疗必要性（如转诊制、预授权），直接限制非必需的诊疗 |
| 参考定价 | 价格透明 + 竞争 | 保险公司对特定服务设定基准价，只报销该价格；超出部分患者自付，倒逼患者比价、医院降价 |
简答题2. 长寿安康医疗保险公司对一个家庭的保险政策是每年收费5000美元。该保险公司总裁建议将每年的收费提高到6000美元，以增加利润。如果该公司遵从了这个建议，会产生什么经济问题？平均而言，该公司的客户群体的健康状况会更好还是更差？该公司的利润必然会增加吗？
经济问题：逆向选择引发的死亡螺旋。保费上涨 → 相对健康的客户觉得不划算而退保 → 剩余客户平均健康水平下降 → 赔付成本上升 → 保险公司亏损或被迫进一步涨价 → 更多健康人退出。
客户群体健康状况：更差。 健康人预期赔付低，对涨价更敏感，倾向于退保；留下的客户整体健康水平低于初始状态。
利润是否必然增加：不会。 保费提高的收入效应可能被两因素抵消或反转：
- 客户数量减少 → 保费总收入下降
- 客户平均风险上升 → 赔付支出增加
因此利润可能反而下降。
简答题3. 补全服务部门”鲍莫尔成本病”背后的逻辑。假设一个经济有两个部门一一制造业与服务业，而且技术进步只出现在制造业。
a. 如果制造业中的技术进步提高了劳动生产率，制造业劳动需求增加了，从而制造业工人的均衡工资（提高了/降低了）。
b. 如果一些工人可以在制造业与服务业之间流动，问题a中确定的变化使服务业的劳动供给（增加了/减少了）。
c. 由于问题b中确定的变动，服务业工人的工资（提高了/降低了）。
d. 由于问题c中确定的变动，提供服务的企业的运营成本（增加了/减少了）。
e. 由于问题 d 中确定的变动，服务的价格（上升了/下降了）。
f. 因此，制造业的技术进步引起服务价格（上升/下降）。
| 步骤 | 变化 | 原因 |
|---|---|---|
| a | 制造业工资 提高 | 技术进步 → 劳动需求↑ → 均衡工资↑ |
| b | 服务业劳动供给 减少 | 工人可跨部门流动，被制造业更高工资吸引 |
| c | 服务业工资 提高 | 服务业劳动供给减少（供给曲线左移）→ 均衡工资↑ |
| d | 服务业运营成本 增加 | 人力成本增加，工资↑ → 成本↑ |
| e | 服务价格 上升 | 运营成本↑ → 企业提价 |
| f | 制造业技术进步 → 服务价格 上升 |
制造业效率越高，服务反而越贵。这不是服务业效率低下导致的，而是劳动力跨部门流动的结果——制造业工资上涨吸引工人流出服务业，服务业被迫涨薪留人，成本转嫁到服务价格上。
简答题4. 考虑一个”死亡螺旋”的例子。一个经济由五种类型的人组成，每种类型人数相等且以前存在不同的健康问题。在未来一年中他们预期的医疗费用如下：
A类：1000美元
B类：2000美元
C类：3000美元
D类：4000美元
E类：5000美元
a. 如果这五种类型的人都购买医疗保险，那么医疗保险公司的平均医疗费用是多少？该公司需要弥补这种平均费用加其他支出（包括正常利润）700美元。假设该公司必须向所有消费者收取相同的价格，价格会是多少？
b. 尽管所有消费者都喜欢有保险以减少不确定性，但他们对此的评价为1000美元，因此，如果保险的价格比他们预期的医疗费用高出1000美元以上，他们就会放弃购买保险。哪些消费者会以（a）中计算出的价格购买保险？
c.根据问题b中确定的购买保险的人，平均医疗费用是多少？当保险公司看到这种新的平均费用时，他们对保险收取的价格是多少？
d. 当消费者注意到问题 c 中的新价格时，哪些消费者会购买保险？
e. 对问题 d 中确定的购买新保险的人，平均医疗费用是多少？当保险公司看到这种新的平均费用时，他们对保险收取的价格是多少？
f. 当消费者看到问题e中的新价格时，哪些消费者会购买保险？
g. 对问题f中确定的购买新保险的人，平均医疗费用是多少？当保险公司注意到新的平均费用时，他们对保险收取的价格是多少？
h. 当消费者看到问题 g中的新价格时，哪些消费者会购买保险？现在的结果看起来均衡了吗？
i. 对每个人来说，保险的价值是不确定性减少所带来的1000美元收益再加上预期的医疗费用，获得保险的成本则是保费，而且消费者剩余是保险的价值超过保费的部分。在问题h中描述的保险市场上，消费者剩余是多少？
j. 现在假设政府强制要求每个人都要购买保险，因此我们回到了问题 a 中的状态。每个消费者得到多少剩余？市场上的总剩余是多少？
k. 如果社会对是否进行强制保险进行投票，而且每个人都根据自身的利益投票，投票的结果会如何？
l. 为了确保每个人都服从这个规定，对不购买所需保险的人的惩罚应该设为多少？
| 子问 | 答案 |
|---|---|
| a | 平均 = (1000+2000+3000+4000+5000)/5 = 3000，价格 = 3000+700 = 3700 |
| b | 保险价值 = 预期费用+1000。A(2000)✗ B(3000)✗ C(4000)✓ D(5000)✓ E(6000)✓ → C、D、E 购买 |
| c | 新池子平均 = (3000+4000+5000)/3 = 4000，新价格 = 4700 |
| d | C(4000<4700 退出) D(5000>4700)✓ E(6000>4700)✓ → D、E 购买 |
| e | 新池子平均 = (4000+5000)/2 = 4500，新价格 = 5200 |
| f | D(5000<5200 退出) E(6000>5200)✓ → E 购买 |
| g | 新池子平均 = 5000，新价格 = 5700 |
| h | E(6000>5700)✓，池子不再变化 → 达到均衡 |
| i | E 消费者剩余 = 6000-5700 = 300 |
| j | 强制价格 = 3700。A:-1700 B:-700 C:300 D:1300 E:2300 → 总剩余 = 1500 |
| k | 获益者投票：C(+300)✓ D(+1300)✓ E(+2300)✓ → 3:2 通过 |
| l | 罚金必须让损失最大的 A 服从：-1700 > -P → P > 1700 |
讨论题：
a. 如果你看病时要面临一个更高的自付额，你会改变看病的频率吗？为什么？
会。自付额提高意味着看病的自付成本上升，一些小病小痛会倾向于先自行观察或去社区药房解决，而不是直接去大医院。
这是因为个人承担的费用越接近真实成本，消费决策就越谨慎。
反过来看，这恰恰印证了道德风险的存在——保险降低了个人面对的边际成本，导致超出社会最优水平的医疗消费。
b. 你能正确判断什么时候需要去看医生、什么时候可以让身体自行痊愈吗？举出一些例子。
主要依据是否影响日常生活和工作：
- 影响不大（如普通感冒）→ 先观察或自行用药
- 严重影响（如持续高烧、剧烈疼痛）→ 立即就医
但这种直觉判断有风险：轻症有时是重症的前兆（如早期癌症信号不明显），可能因忽视而错过最佳治疗时机。
如何降低"观察等待"的风险？
- 设立红旗症状：以下情况不要等——不明原因体重下降、持续两周以上发热、无故出血（便血/咳血/尿血）、身体出现异常肿块、突发剧烈疼痛
- 设定观察期限：如普通感冒最多观察 3-5 天，轻微咳嗽不超过 2 周，到期未好转就去就医
- 不确定就分诊：觉得"说不上来哪里不对"时，先用社区诊所或线上问诊做低成本分诊，比硬扛或直接冲大医院都更合理
- 了解家族病史：同样的症状，有家族史的人需要更警惕、更低门槛就医
c. 在决定进行哪些检查时，你在多大程度上信任你的医生？为什么？
分情况。病情严重时，比如怀疑是肿瘤，医生的检查建议基本都会接受，没有太多犹豫的余地。但如果只是小感冒就被要求做 MRI 之类的昂贵检查，就会质疑必要性——不是不信任医生的专业能力，而是意识到可能存在过度医疗的激励。
这本质上是一种信息不对称下的有限信任：患者无法从专业上判断检查是否必要，但可以从推荐项目的合理性来推测医生的动机。这种"有条件信任"虽然不完美，但却是患者在没有充分信息时的一种理性应对。
医患间的信息不对称是委托-代理问题的典型例子。解决方法：
- 声誉机制：患者看评价选医生 → 医生有动力维护口碑
- 支付方式改革：改变医生的绩效逻辑——从"做一项检查收一项钱"（按项目付费，多做多赚），改为"每个病人每年收一笔固定费用"（按人头付费）或"每个病种收一笔固定费用"（按病种付费），后两种模式下医生控制成本才能有利润，从而减少过度医疗的激励